肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是由编码心肌肌节蛋白的基因突变所导致的遗传性心脏病,特征为不明原因的心肌非对称性肥厚、心室腔变小、左室舒张期充盈受限等。其临床表现有很强的异质性,可表现为无症状、活动后胸闷气促、心绞痛、运动耐力下降、晕厥甚至猝死。由于基因突变、左室舒张功能下降、左室流出道梗阻以及二尖瓣返流等多种因素的影响,HCM患者常伴随有左心房的进行性扩大和纤维化,这导致患者易发生心房颤动。房颤不仅会增加患者脑卒中的风险,还会导致患者心功能进一步下降,极大地影响患者的远期预后。 目前,射频消融术已广泛的应用于无结构性心脏病患者房颤的治疗,且效果良好,然而,对于HCM患者的房颤治疗,传统功率的消融具有明显的局限性。据研究报导,HCM患者房颤单次消融成功率只有38.7%,而多次消融成功率也仅有51.8%。并且由于HCM患者左心房进行性扩大与纤维化,导致患者房颤消融后具有较高的复发率。近年来,本中心采用消融指数(Ablation Index,AI)来指导房颤消融。因其结合了压力、消融功率和消融时间等参数,因此与传统的射频消融相比,AI指导下的房颤消融的手术成功率更高,房颤复发率更低。此外,本中心根据HCM的特殊病理生理机制,采用目前最先进的56孔冷盐水灌注压力导管(STSF导管)进行大功率消融。与目前常用的普通盐水灌注导管(ST导管)相比,STSF导管的散热效果更佳,在大功率消融下仍具有较高的安全性,且由于功率高,单次手术成功率更高,术后复发率更低。为患者的健康保驾护航。
血管迷走性晕厥是指各种刺激通过迷走神经介导反射,表现为迷走神经张力增高,引起血管扩张,心率减慢,从而导致心输出量突然减少,动脉血压突然下降,最终导致脑部的低灌注,引起一过性的晕厥。 血管迷走神经改良术:传统的治疗方式,包括药物治疗、非药物治疗与起搏器植入治疗,但都存在较多的局限性。目前研究显示,射频消融治疗血管迷走神经性晕厥具有较高的远期安全性及良好的疗效。高频刺激左心房的左右肺静脉周围区域可引起迷走神经兴奋性增高,导致窦性心动过缓甚至短暂的窦性停搏。而通过射频消融实现左右肺静脉的自主神经节区的改良,可达到去迷走神经的效果。该手术可降低迷走神经张力,解除迷走神经对窦房结的抑制作用,有助于改善迷走神经张力过高引起的心率减慢与血压下降,有效预防迷走神经性晕厥的发生。
A:症状反复发作的房颤,经≥2种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效B:CHA2DS2-VASc 评分≥2 分,尤其是有脑卒中/TIA/血栓栓塞史,同时合并以下任意一条: 1)HAS-BLED 评分≥3 分; 2)不能耐受或拒绝长期口服抗凝药者; 3)口服抗凝药治疗下仍发生脑卒中/TIA/血栓栓塞事件者; 4)存在相对或绝对抗凝禁忌者C:在导管消融过程中发现自发性左心耳电静止者和 / 或需要进行左心耳电隔离的房颤患者,包括左心房线性消融过程中自然隔离左心耳者,或初次 / 再次手术时发现左心耳参与房颤的触发和维持机制者
血栓栓塞风险评分(CHA2DS2-VASC)评分(表1)男性≥2(女性≥3)的非瓣膜性房颤患者,同时具有下列情况之一:1)不适合长期规范抗凝治疗;2)长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件;3)出血风险(HAS-BLED)评分(表2)≥3。表1:CHA2DS2-VASc评分系统表2:HAS-BLED 评分系统
室性早搏是临床上最常见的心律失常之一。很多同志体检或心电图检查时意外发现有室性早搏,这些同志一旦发现有室性早搏,心情就非常紧张,甚至出现焦虑症状,这样就会影响正常的学习、工作与生活。实际上,体检或心电图检查发现有室性早搏并不可怕、不用惊恐,因为大多数同志的室性早搏不需要治疗,而少部分患者需要认真治疗。如果体检或心电图检查时发现有室性早搏,应行24小时动态心电图与心脏二维超声检查,并回答以下几个问题:1)有无猝死家族史,若家族成员中,某位同志平素身体健康,非意外事件突然死亡,应高度重视,去医院就诊,请心律失常专家会诊。2)有无晕厥史,若既往有过晕厥或先兆晕厥,应去医院就诊,请心律失常专家会诊。3)有无器质性心脏病,若同时有心脏结构与功能异常的,应去医院就诊,请心律失常专家会诊。4)在心电图上,室性早搏是否有“R on T”、多形态、连续出现,若有应去医院就诊,请心律失常专家会诊。5)若24小时室性早搏超过10000次以上,即使没有猝死家族史、晕厥、器质性心脏病与心电图有R on T”、多形态、连续发生等情况,也应可考虑采用导管消融根治治疗。若未出现以上5种情况, 24小时室性早搏次数小于5000次,同时患者没有症状,可以不用任何治疗。若有明显症状可考虑在医生的指导下采用抗心律失常药物与抗焦虑处理。
2019年7月中旬,我院心血管内科张凤祥主任医师代表医院心电生理团队赶赴“心电生理一带一路”的越南站,在越南军区总医院及河内心血管病医院给当地同道进行房颤和室性心律失常消融手术演示和培训,获得了越南同行的一致认可和高度评价,越南同行对中国南京的房颤消融方法表示了浓厚的兴趣,并希望能够早日来中国学习该技术。
随着介入心脏病学的发展,心腔内超声(ICE)作为其中的一门技术,临床应用范围日益广泛,其应用价值逐渐被医生认识。近年来ICE从早期的环形扫描显像发展为三维实时动态显像,从单纯二维成像技术发展为集实时二维、彩色血流频谱多普勒为一体的超声探测体系,能够精确呈现心脏解剖结构、同步显示心脏血流动力学、实时动态评估局部心肌和整体心脏功能,具有广泛的应用前景。近年来,ICE与三维标测软件结合在一起的超声导管,则可在无任何X线投照下,将超声扇面所扫描过的每一个心腔结构记录、整合成一个完整的心腔三维结构,构建出来的三维结构是最接近实时的心脏三维结构,且无需X线投照,既精确又绿色环保(极大保护患者免受X线照射),还可实时监测消融过程中的并发症。肥厚型梗阻性心肌病是临床最常见的心肌病之一,严重者可出现活动后胸痛或晕厥。近年来,三维心腔内超声指导下室间隔射频消融,已经成为肥厚型梗阻性心肌病治疗的新技术、新方法。三维心腔内超声可精确构建左室流出道与肥厚间隔,指导导管在肥厚部位进行射频消融,可有效缓解患者流出道梗阻症状,大大改善生活质量。乳头肌起源的室性心律失常一直是导管射频消融的难点。目前的三维标测技术根本无法确定乳头肌的位置,大都是凭借术者的手感和经验,即使造影也不能明确乳头肌的位置及导管与乳头肌的相对位置关系。而采用心腔内超声,可清楚构建乳头肌的模型并明确室速或室早起源位置,同时显示消融导管在乳头肌的贴靠部位,可大大提高乳头肌室性心律失常消融成功率。在房颤的治疗方面,三维心腔内超声指导下的环肺静脉隔离术具有普通三维手术不具备的优势。首先,采用ICE指导下的房间隔穿刺,不需X线投照,也不需碘剂对比剂,更不需要参照导管和骨性解剖标记,直接显示卵圆窝及穿刺针的相对位置关系,既高校准确又绿色安全;再者,采用三维超声导管可准确描记出各个肺静脉口的位置,准确暴露肺静脉前庭,帮助术者完成连续透壁的环肺静脉隔离,且有效防止肺静脉狭窄的出现;不竟如此,心腔内超声还可以实时监测心包积液以及血栓的产生,为手术安全保驾护航。
咖啡因是类似于茶碱的化合物,在茶、咖啡、可乐和能量饮料中。几个前瞻性队列研究调查发现长期摄入咖啡因并没有增加房顫发生。进一步分析显示喝浓咖啡(10杯,1000毫克/天)与房颤发生也不相关。因此,习惯常规剂量咖啡因摄入似乎并没有增加房颤发生。但其他形式的咖啡摄入,如含有牛磺酸等兴奋剂的能量饮料与酒精一起联合可能增加房颤发生风险。咖啡因可增加神经激素和交感神经系统的兴奋性而产生多种心血管效应。因此,被认为是房颤的诱发因素。
实验与流行病学研究显示,空气污染是越来越值得重视的心血管疾病危险因素,其可增加糖尿病、高血压及心血管疾病发生。细颗粒物(PM2.5)可能是罪魁祸首。尽管一些研究中发现细颗粒物污染与中风有关,但尚未发现PM2.5与房颤发生相关。同样,流行病学研究也没有发现长期细颗粒物暴露与房颤发生之间的直接关系。短期暴露可能直接增加心脏病患者的房颤易感性。其机制在于长期微粒暴露引起的炎症反应增加,影响了机体的自主神经系统。
睡眠相关呼吸障碍非常常见,25%成年人有不同程度的睡眠呼吸暂停。阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnoea,OSA)常见于心血管疾病、尤其在肥胖和2型糖尿病患者中更常见。很多研究已经证实,OSA患者,特别是OSA病情较重患者,更容易发生房颤。房颤患者发生OSA的风险增加两倍。基础实验和临床试验已证实自主神经失调可能是OSA发生房颤的原因。有研究显示,OSA可能是房颤复律或消融后复发的危险因素。一些研究证实持续气道正压通气治疗可以去除OSA患者的夜间心脏停搏,并可改善除心衰合并OSA患者外其它类型的心律失常。